• u profesií nevyžadujúcich manuálnu záťaž priemerne 10. deň (rozpätie 3.–14. deň)
• u profesií vyžadujúcich manuálnu záťaž (inštalatéri, mäsiari, robotnícke profesie) priemerne 24. deň po operácii (rozpätie 10.–30. deň)

1. krok – EMG vyšetrenie

Nechajte sa vyšetriť vo svojom spáde – obráťte sa na praktického lekára či vášho neurológa, aby vás poslal na EMG vyšetrenie.

Pokiaľ nie je tato možnosť, sme schopní vás objednať k vyšetreniu u niektorého zo spolupracujúcich EMG laboratórií v Prahe.

Záver EMG vyšetrenia potvrdzuje diagnózu syndrómu karpálneho tunela (pokiaľ nie, obráťte sa na svojho neurológa so žiadosťou o vyšetrenie iných možných príčin brnenia prstov).

2.krok

Napíšte nám cez formulář na webových stránkách, alebo napíšte e-mail na info@tomedica.cz alebo zavolajte na tel. +420 601 527 387, že máte záujem o endoskopickú operáciu karpálneho tunela.

3.krok – konzultácia

Podľa vašej preferencie skonzultujeme váš stav telefonicky, alebo vás – pokiaľ si to budete priať – objednáme k osobnej konzultácii s lekárom.

4. krok – objednanie k operácii

Pokiaľ vám na základe konzultácie bude všetko jasné, ponúkneme vám termín operácie, na ktorý sa dostavíte na kliniku Palas Athena (Hviezdoslavova 509/25, Praha 11). Nepotrebujete žiadne predoperačné vyšetrenia. Je nutné s predstihom vysadiť lieky na riedenie krvi, pokiaľ takéto lieky užívate.

5. krok – operácia

6. krok

Postupné zapojovanie operovanej ruky do bežných činností hneď po operácii.

7. krok – pooperačná kontrola

Po dohode s lekárom, pokiaľ si to budete priať, ponúkame kontrolu u nás 2.–4. deň po operácii (kontrola však nie je nutná, uzáver drobnej operačnej rany nie je vonkajším stehom, takže žiadne stehy sa neodstraňujú – väčšina pacientov príde na kontrolu, len keď potrebujú niečo skonzultovať).

8. krok – rehabilitácia

Naučíme Vás 3 jednoduché cviky, precvičovaním ktorých sa operovaná ruka dostane rýchlo do dobrej výkonnosti. Pokiaľ bude pooperačný stav vyžadovať intenzívnejšiu rehabilitáciu, oslovíte na základe nášho odporúčania rehabilitačné centrum v mieste vášho bydliska a objednáte sa na rehabilitáciu.

9. krok – návrat do práce

Profesie bez nutnosti manuálnej záťaže 3.–14. pooperačný deň
Profesie s významnou manuálnou záťažou 14.–30.pooperačný deň

Ďalšie kapitoly

• Príčiny ochorenia
• Projevy ochorenia
• Diagnostické metódy
• Konzervatívna a semikonzervatívna liečba
• Chirurgická liečba

Zdroj: Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery

Príznaky syndrómu karpálneho tunela sa môžu objaviť i akútne a môžu byť výrazné. Najčastejšie nasledujú po nejakom poranení zápästia a príčinou býva trombóza (uzáver krvným koagulom) perzistujúcej artérie sprevádzajúcej nervus medianus (artéria je vytvorená u menej než 10 % populácie) alebo môže dôjsť ku krvácaniu v priečnom karpálnom väze.

Späť

Typicky sú pacienti prebudení v noci brnením až bolesťou v prstoch ruky, majú pocit akoby ruka a prsty boli nedokrvené, akoby ruka a prsty boli preležané. Úľavu väčšinou prináša precvičovanie ruky a prstov alebo „pretrepanie prstov“. Bolesť môže vyžarovať zo zápästia do lakťa a niekedy až do ramena.

Cez deň sa brnenie a bolesti prstov objavujú pri typických činnostiach, kedy je horná končatina vo zvýšenej polohe (riadenie auta, držanie mobilného telefónu pri dlhšom hovore, držanie knihy pri čítaní). Bolesť a brnenie postihuje typicky I.-III. prst a vonkajšiu polovicu IV. prstu, vonkajšiu polovicu dlane. Nemalá časť pacientov udáva i brnenie malíčka, i hoci vysvetlenie tohto javu je nejasné (malíček je z hľadiska citlivosti zásobený z vedľajšieho nervu – nervus ulnaris).

Ďalším príznakom môže byť oslabenie a nešikovnosť ruky (hlavne stisk). Nešikovnosť je skôr dôsledkom porušenej citlivosti než vlastného oslabenia (parézy). Typicky sa prejavuje vypadávaním premetov z ruky, pacient si obťažne zapína gombík, obťažne nasadzuje náušnice apod.

U 80 % pacientov je pozitívny tzv. Phalenov test – ohnutie zápästia po dobu 30–60 s vyvolá bolestivé príznaky. Tzv. Tinelov príznak (poklep nad karpálnym tunelom vyvolá bolesť alebo brnenie v prstoch) je pozitívny u 60 % pacientov.

Ktoré ochorenia môžu vyvolať podobné príznaky (diferenciálna diagnóza).

1. Degeneratívne ochorenie krčnej chrbtice. Pre tzv. koreňové bolesti vychádzajúce z krčnej chrbtice býva typické, že v kľude odznievajú, akcentujú sa pri pohyboch krkom. U niektorých pacientov sa vyskytuje tzv. syndróm dvojitého poškodenie (double crush syndrome), kde je u jedného pacienta prítomný zároveň útlak koreňa vychádzajúceho z krčnej miechy (obvykle C6) a zároveň syndróm karpálneho tunela.
2. Syndróm hornej hrudnej apretúry – útlak nervovo cievnej pletene v oblasti pod kľúčnou kosťou. Pre syndróm je typická strata svalovej hmoty ruky inde, než v oblasti thenaru. Porucha citlivosti je lokalizovaná na ulnárnu hranu ruky a predlaktia.
3. Syndróm pronátorového kanálu – útlak nervus medianus v úrovni predlaktia pri jeho priebehu pod musculus pronator teres. U tohto syndrómu je výraznejšia bolesť dlane (palmárna vetva n. medianus neprebieha karpálnym tunelom).
4. Zápal šliach pod karpálnym väzom (musculus abductor longus – de Quervainov syndróm alebo iných šliach flexorov)

Späť

1. kľudový režim – šetriť postihnutú ruku
2. nesteroidné protizápalové lieky (Ibuprofen apod.)
3. znehybnenie zápästia dlahou v neutrálnej pozícii – pokiaľ sú príznaky karpálneho tunela ľahké alebo stredne ťažké, je efekt až v 50 % prípadov. Bohužiaľ sa po odstránení dlahy problémy často vracajú
4. injekcia kortikoidov do karpálneho tunela – vedie k odzneniu problémov na minimálne 15 mesiacov u 33 % pacientov, injekciu je možné opakovať

Štandardná otvorená technika

Pri štandardnej otvorenej chirurgickej technike je rez vedený v strednej čiare dlane. Po preťatí podkožia a tzv. palmárnej aponeurózy (väzivová štruktúra nad karpálnym väzom) preniká operatér ku karpálnemu väzu až na nervus medianus. Ten je potom uvoľnený kompletným preťatím väzu smerom k prstom a k zápästiu. Operačná rana je uzatvorená zošitím, kože obvykle adaptačnými stehmi.

Cieľom endoskopickej operácie tesného karpálneho tunela je zväčšiť jeho priesvit a zároveň čo najmenej traumatizovať tkanivá v dlani operovanej ruky. V našom zariadení používame monoportálny systém. Pri ňom sa operuje iba z jednej drobnej rany v zápästnej ryhe. Najskôr je nutné rozšíriť priesvit karpálneho tunela dilatátormi. Potom sa nad nerv vsunie pracovný kanál a väz sa pretne od najhlbších vrstiev smerom k povrchu. Monoportálna technika je najmenej invazívnou metódou, tkanivá nad karpálnym väzom zostávajú zachované a pacient má iba jednu drobná jazvu v zápästí. Na našom pracovisku používame pri monoportálnej metóde systém MicroAire.

Čo operácia odstráni hneď?

Vyspite sa. Nočné brnenie prstov odznieva čoskoro po operácii a u mnohých pacientov je noc po operácii prvou po dlhej dobe, kedy sa nemusia budiť pre silné iritácie v prstoch. Podobne skoro odznievajú bolesti vystreľujúce do prstov postihnutej ruky.

Čo operácia odstráni alebo zlepší, ale vyžaduje to čas?

Pokiaľ je prítomna porucha citlivosti (necitlivosť) na prstoch postihnutej ruky alebo porucha pohyblivosti palca, tak tieto bezprostredne po operácii určitú dobu pretrvávajú. Sú to už príznaky poškodenia nervu chronickým tlakom a sú dôsledkom toho, že časť nervových vláken „odumrela“. Nerv, ktorý pri operácii uvoľníme, vyžaduje určitý čas na regeneráciu a ten je individuálny. U niekoho sa stav významne upraví v priebehu niekoľkých dní, u niekoho sú to mesiace až rok. Závisí to väčšinou na dĺžke trvania necitlivosti alebo poruchy hybnosti pred operáciou a na regeneračných rezervách pacienta.

Čo operácia neodstráni?

Operáciou neodstránime bolesť ruky z iných príčin, ako je artróza malých kĺbov, reumatické bolesti či bolesť prstov pôvodom v krčnej chrbtici. Podobné je to s opuchaním rúk. Tieto ťažkosti môžu byť prítomne súčasne so syndrómom karpálneho tunela a sú dôvodom, prečo niekedy o operácii časť problémov pretrváva. Cez to všetko operáciu indikujeme aj v týchto prípadoch, aby sme pacientom uľavili aspoň čiastočne, ale hlavne aby sme predišli nevratnému poškodeniu nervu.

Pooperačná starostlivosť

Po operácii je ruka niekoľko hodín krytá elastickým (kompresívnym) obvínadlom, ktoré bráni vzniku väčšej podkožnej modriny (hematomu). Toto obvínadlo si pacient odstráni doma sám obvykle v deň operácie večer, než pôjde spať, a ruka už naďalej zostáva voľná. Drobný rez na zápästí zostáva krytý malou náplasťou.

Princípom rehabilitácie po endoskopickej operácii je, že nepoužívame žiadne znehybnenie ruky (žiadne dlahy či mohutné obväzy). Naopak pacientom umožňujeme zapojovať ruku do bežných činností veľmi skoro. Je typické, že už 1–2 dni po operácii sú schopní robiť veci, ktoré robíme prstami (niečo si pridržať alebo podať, zapnúť si gombík, skúsiť písať na počítači…). Na druhú stranu je typické, že pevné zovretie predmetov (kľučka u dverí, nôž, nástroj) môže byť bolestivé alebo nekomfortné niekoľko dní až týždňov. Doba, za ktorú tieto problémy odznejú, je výrazne individuálna. Niektorí pacienti to nepociťujú vôbec, niektorí udávajú postupné zlepšovanie v priebehu týždňov.

Po operácii u nás pacientom ponúkame jednu pooperačnú kontrolu, väčšina pacientov ale pri bezproblémovom pooperačnom priebehu na kontrolu nechodí, je rezervovaná, pokiaľ by nastali komplikácie. Preväz s kontrolou sa dá urobiť aj v mieste bydliska (využívané hlavne pacientmi zo vzdialenejších kútov republiky alebo zo zahraničia).

Až 85 % našich pacientov nepotrebuje v ďalšom priebehu ambulantnú ani ústavnú rehabilitáciu. Operovaná ruka je cca. 7. deň obvykle v dobrej kondícii pre vykonávanie väčšiny bežných činností doma a eventuálne i v práci. Bezprostredne po operácii sú pacienti inštruovaní, ako ďalej postupovať, a dostanú leták, kde je ďalší postup podrobne popísaný. Pacienti robia hlavne tlakovú masáž dlane i oblasti jazvy, preťahovanie šliach flexorov a posilňujú stisk stláčaním loptičky.

Späť

Endoskopickú monoportálnu operáciu karpálneho tunela prevádzame u nás v miestnom znecitlivení v kombinácii s blokom nervus medianus (teda bez uspania pacienta). Pre pacienta to znamená niekoľko vecí. Nevyžadujeme žiadne predoperačné vyšetrenia. V deň operácie má pacient normálny režim, môže jesť a piť podľa svojich návykov. Pokiaľ dlhodobo užíva lieky, vezme si ich v deň operácie v obvyklých časoch s výnimkou liekov ovplyvňujúcich zrážanlivosť krvi (Anopyrin, Godasal, Trombex apod.) Tieto lieky je nutné pred vlastným výkonom vysadiť v dostatočnom časovom predstihu (obvykle 1 týždeň) tak, aby neovplyvňovali krvnú zrážanlivosť v priebehu operačného výkonu, a po dohode s ošetrujúcim či praktickým lekárom nasadiť eventuálne (pokiaľ je to potrebné) substitúciu (napr. Fraxiparine), ktorá operačnému výkonu nevadí a zároveň naďalej chráni pacienta pred tromboembolickou príhodou.

Vlastný operačný výkon

Uvoľnenie karpálneho väzu prevádzame z jedného drobného kožného rezu (1 cm) v zápästnej ryhe. Najskôr je nutné rozšíriť priesvit karpálneho tunela dilatátormi. Potom sa nad nerv vsunie pracovný kanál a väz sa pretne od najhlbších vrstiev smerom k povrchu. Monoportálna technika je najmenej invazívnou metódou, tkanivá nad karpálnym väzom zostávajú zachované a pacient má iba jednu jazvu v zápästí. Na našom pracovisku používáme pri monoportálnej metóde systém MicroAire. K správne prevedenému výkonu je nutné bezkrvné operačné pole a preto má pacient v priebehu výkonu na predlaktí nafúknutú manžetu – tzv. turniket (podobnú ako keď sa meria krvný tlak). Čas výkonu je veľkou devízou endoskopickej operácie a v našich súčasných podmienkach je doba operácie iba 4–5 minút.

Možné komplikácie operačnej liečby syndrómu karpálneho tunela

1. poranenie dlaňovej vetvy n. medianus – prejavuje sa bolesťou thenaru a u odstupu palca
2. pohmoždenie nervus medianus
3. poranenie motorickej vetvy nervus medianus (tzv. ramus recurrens)
4. hypertrofická jazva
5. pretrvávanie príznakov syndrómu karpálneho tunela po operácii – príčinou môže byť dlhé trvanie príznakov pred operáciou ale aj chybná diagnóza či nedostatočné prerušenie karpálneho väzu. Pokiaľ je príčinou nedostatočné prerušenie karpálneho väzu a tento fakt je potvrdený pri revíznej operácii, je úspešnosť revíznej operácie cca. 75 %.
6. stuhnutie malých kĺbov ruky a prstov – zbytočne dlho trvajúce znehybnenie (napr. dlahou)
7. infekcia v ráne – vedie k precitlivenosti jazvy, operačná rána sa môže v krajnom prípade rozpadnúť
8. krvná zrazenina (hematóm) – taktiež vedie k zvýšenej citlivosti jazvy

Riziko komplikácií

Riziko komplikácií klesá s rastúcou skúsenosťou operačného tímu a rastúcim počtom pacientov. Vzhľadom k našim počtom pacientov (viac než 2 000 odoperovaných pacientov, frekvencia – viac než 60 endoskopií mesačne) a na základe našich skúseností sa endoskopická operácia stala bezpečnou operačnou technikou a počet komplikácií v našom súbore pacientov je hlboko pod 1 %.